Sezeryandan Sonra Vaginal (Vajinal) Doğum  09 Temmuz 2013

Maternal morbitidite:

Amaç: sezeryandan sonra vaginal doğum denenirse bunun başarısızlığa uğraması ile olusan anneye ait riskleri belirlemektir.

Calısma Düzeni: 1989‘dan 1998’e kadar olan sezeryandan sonra vaginal doğum denenen hastalar ve tekrar sezeryan olan hastalarin tamami incelendi

Gerkli bilgiler tıbbi kartlardan ve bilgisayara aktarılmış verilerden elde edilerek 3. ayri grup belirlendi.

Sezeryandan sonra başarılı vaginal doğum yapanlar,

sezeryandan sonra vajinal doğum yapamayanlar

elektif sartlarda sezeryan olanlar.

Elektif Sartlarda Sezeryan Olanlar İçin gerekli Kriterler:

Düşük tranvers ya da vertikal insizyon

makad ya da baş pozisyonudaki fetus

Daha önce hiç uterus cerrahisi olmaması

Uygun pelvis olmasi.

Karar vermek icin kullanilan hastaya ait bilgiler:

  • Yaş, değer eşitliği
  • Daha önceki insizyonların sayısi ve tipi
  • Tekrarlayan sezeryan için sebep
  • Gebelik yaşı ve çocuğun ağırlığı.

 

  • Toplam olarak dogurtulmuş hasta sayısı; 29.255
  • Daha önce sezeryan doğum yapmış; 2450 (%8,4)
  • Sezeryandan sonra vagınal doğum denenen; 1344
  • Sezeryandan sonra başarılı vagınal doğum; 920 (%69)
  • Sezeryandan sonra başarısiz vagınal doğum; 424 (%31)

Sonuçlar: Çalışılan sure içinde 29.255 hasta toplam olarak dogurtulmus bunlardan 2450 ‘si daha önce sezeryan ile doğum yapmış.

Sezeryandan sonra vagınal doğum 1344 hastada ya da uygun adayların yaklaşık olarak ortalama yüzde 75’inde denenmiştir. Sezeryandan sonra vaginal dogum 920. gebe kadında (yüzde 69) başarılı ve 424. kadında ne yazık ki başarısız olmuştur. 451 gebe sezeryanla dogum yaptırılırken sezeryandan sonra vagınal dogum için uygun görülmüştür. Çoğul gebelikler analiz harici tutulmuştur.

Sezeryandan sonra vajınal doğum denenen kadinlardaki uterus hasar yaklaşık olarak ortalama yüzde 1,1‘idi. Gerçek ruptur oranı yaklaşık olarak ortalama yüzde 0,8 ve histerektomi oranı yaklaşık olarak ortalama yüzde %0,5‘dir

Sezeryandan sonra vagınal dogumu deneyen kadınlarda kanama oranı çok daha düşük ve koriyoamniyonit oranı çok daha yüksektir. Sezeryandan sonra vagınal dogum yapmakta başarısız olan kadınlarda ruptur oranı yaklaşık olarak ortalama yüzde 8,9, transfuzyon oranı yaklaşık olarak ortalama yüzde 3,9 korioamniyonit oranı yaklaşık olarak ortalama yüzde %1,5, endometrit oranı yaklaşık larak ortalama yüzde %6,4 çok daha yüksek bulunmuştur.

Sonuç: Elektif olarak sezeryan dogum yapan ya da sezeryan sonrası başarılı vagınal dogum yapan hastalarla s/c den sonra vagınal dogum yapamayan hastalar karsılastırıldıgında enfeksiyon morbiditesi ve uterin hasar riski çok daha azdı.

Kötü sonuçların gerçek sayısı düşük olduğu için sonuçların yorumlanmasında ve hastanın bilgilendirilmesinde son derece dikkatli olunmalıdır. ABD de s/c oranını azaltmakta s/c’den sonra vagınal doguma cesaret vermek esas yontem olarak düşünülmüştür.

  • Sezeryan orani %
  • 1988 – %24,7
  • 1996 – %20,3
  • 2001 – %20,9

Bu oran 1988‘de yaklaşık olarak ortalama yüzde 24,7 ile en yüksek noktaya ulaşmış ancak yavaş yavaş azalarak 1996 ‘da yaklaşık olarak ortalama yüzde 20,3 düsmüstür. Bununla birlikte gecen 2. yıldan elde edilen verilere göre s/c oranlarında tekrar bir artış başlamıştır ve bu oran simdi yaklaşık olarak ortalama yüzde 20,9‘dur. Buna ek olarak s/c den sonra vagınal dogum insidansı oldukça önemli oranda azalarak 1997‘de yaklaşık olarak ortalama yüzde 3. oranında düşmüştür.

Dikkatli bir şekilde seçilen kadınların ilk s/c den sonra vagınal dogum yapmalari halinde riskin az olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte s/c sonrası başarısız vagınal dogum yapan kadınlarda anne ve bebek morbiditesi ve Y.D mortalitesi artmış olarak gözlenmiştir.

Chicago hastanesinde 10. yıllık calismaya dayanan sonuçlar son derece dikkatli bir şekilde gözden geçirildi.

Materyal ve Metotlar: Ocak 1989‘dan haziran 1998‘e kadar 10. yıllık zaman, çalışma periyoduna dahil edildi. Çıkış özetleri, ameliyat ve dogum raporlarını içeren belgeler gözden geçirildi ve son derece önemli olan gerekli veriler kaydedildi. İlk karşılaştırmalar elektif s/c yapan ve s/c sonrası vagınal dogum deneyen kadınlar arasında yapıldı.

4. karsılaştırma grubu

  1. Sezeryandan sonra başarılı vaginal doğum yapanlar,
  2. sezeryandan sonra vaginal doğum yapamayanlar elektif sartlarda sezeryan olanlar. Olarak belirlendi
  3. Sezeryan sonrası vaginal dogum yapanlar dogumu deneyen ve basarılı bir sekilde yapanları icerir. Bu dogum spontan yada forceps ya da vakumla asiste edilmis olabilir. sezeryandan sonra vaginal doğum yapamayanlar dogum denemsı icin uygun gorulen fakat her ne sebeple olursa olsun tekrarlayan sezeryan ile sonuclanan hastalardan olmustur.
  4. Elektif sartlarda sezeryan olanlar vajınal dogum icin gerekli kriterlere sahip fakat vaginal dogum yapmak istemeyenleri tanımlamaktadır.

sezeryandan sonra vajinal doğum icin kriterler şunlardir.

Elektif Sartlarda Sezeryan Olanlar İçin gerekli Kriterler:

  • Düşük tranvers ya da vertikal insizyon
  • makad ya da baş pozisyonudaki fetus
  • Daha önce hiç uterus cerrahisi olmaması
  • Uygun pelvis olmasi.
  • Makat gelisi fetuslar dahil edildi cünkü Chigago hast. politikasinda eger uygun kosullar gerceklestırılmısse vaginal makat dogumlarını tesvik etmek vardır.

 

  • Toplam olarak dogurtulmuş hasta sayısı; 29.255
  • Daha once sezeryan dogum yapan; 2450 (%8,4)
  • Tekrar sezaryan; 1106
  • vaginal doğum icin uygun; 452
  • vaginal doğum icin uygun degil; 654

Sonuclar: 10. yıllık calısma peryodu dahılınde 29255. hasta chicago hastanesınde dogurtuldu, ve 2450 (yüzde 8,4) çok daha once sezeryan dogum yaptı. Tekrar sezaryanla doğum yapan 1106. hastanın incelenmesi gösterdi ki çok daha önce bahsedilen kriterlere göre sezaryan sonrası vajinal doğum için uygun ancak tekrarlayan sezaryan seçen hastalar 452. tanedir. Bu hastalar elektif sezeryan grubunu oluşturdular. geriye kalan 654. hastaya sezeryan yapıldı ve bunlar fetal pozisyonu da içeren sebeplerden dolayı doğum denemesi için uygun oldukları düşünülmedi. Bunların bir kısmında ikiden fazla uterus skarı, geçirilmiş klasik ya da T insizyon ve dar pelvis tespit edilmişti.

Tablo 1. doğum zamanında sezaryan sonrası vajinal doğumu deneyen grubu ve elektif olarak sezeryan yapilan grubunun tamamlayıcı özelliklerini göstermektedir.

Sezeryan sonrası vajinal dogum deneyen ve daha genç olan kadınlarda dogum orani yüksek oldu ve bunlarda makad prezentasyonu azdı. Sezeryan sonrası vaginal dogum yapan annelerin çocuklarında ortalama gestasyonel yaş ve fetal ağırlık biraz daha fazlaydi.

Tablo 2. de maternal komplikasyon oranları gösterildi. sezeryan sonrası vajinal doğum yapan grupta uterin hasar oranı daha fazlaydı.

sezeryan sonrası vjinal doğum grubundaki 1324. kadından 10′u (yüzde 0,8) gerçek uterus rüptürü olurken elektif sezeryan grubunda hiç olmadı. Sezeryan sonrası vajinal doğum yapan grupta korioamnionit 3. kattan fazla oranda daha sıktı. Aynı grubta 6. hasta uterus rüptürünü takiben histerektomi gerektirdi. Elektif sezaryan grubundaysa hiç rüptür olmadı. Elektif sezaryan grubundaki kadınlar yaklaşık olarak ortalama 1,5 ile 2. gün çok daha uzun hastanede kaldilar.

Başarılı sezaryan sonrası vaginal doğumla ilişkili tanımlayıcı, pek çok degişkenli analizlerin sonucu.

Tablo 3. te gösterilmiştir. Başarılı olma ihtimaliyle ilişkili faktörler, çok daha genç anne yaşı, daha önce daha fazla vajinal doğum olması ve daha küçük fetüstür.

Tablo 4. sezaryan sonrası başarılı vajinal dogum grubu sezaryan sonrası başarısızlığa uğramış vaginal doğum grubu ve elektif sezaryan ile doğum grubundaki anneye ait komplikasyonların oranını gösterir. Tahmin edilecegi gibi negatif olayların çogunlugu genellikle sezaryan sonrası başarısızlığa ugramış vaginal doğum grubundadır.

Örnek; 16. uterus hasarının 10′u ve 10. gerçek uterus rüptürünün 8′i sezeryan sonrası vajinal doğum yapan kadınların arasında idi. Sezeryan sonrası başarılı vaginal doğum grubu ile karşılaştırıldığında 1000.ml üzerindeki kanama oranı, kan transfüzyonu. korioamnionit ve endometrit sezeryan sonrası başarısız vaginal doğum grubunda daha yüksekti. Beklendiği gibi sezeryan sonrası vaginal doğum yapan grupta hastanede kalış süresi çok daha kısadır.

Yorumlar: Elektif tekrarlayan sezeryan ve sezeryan sonrası vaginal doğumların 10. yıllık gözden geçirilmesi gösterdiki 3. Basamak sağlık kurumlarında sezeryan sonrası vaginal doğumların cesaretlendirilmesi yaklaşık olarak ortalama yüzde 75. oranında vaginal doğuma teşebbüs eden uygun adaylarla ve vaginal doğumu başarmada yaklaşık olarak ortalama yüzde 70. lik bir oranla sonuçlandı. Sezeryan sonrasi vaginal dogum denenenlerde yaklaşık olarak ortalama yüzde 0,8 ruptur riski vardi. Bu oran her ne kadar istatiksel öneme yaklaşmaktaysada bu ülkede kabul edilebilir standartlar içindedir. ayrıca doğum denemesine giden bu hastalarda korioamnionitte 4. kat artış vardir. Sezaryan sonrası başarısızlığa uğramış vajinal doğum grubu daha önce bahsettiğimiz öteki 2. gruba göre artmış oranda uterin hasar oranına sahipti ve sezaryan sonrası başarılı vaginal doğum yapan grubuna göre uterus rüptür riski 9. kat fazlaydı. Buna ek olarak sezaryan sonrası doğumda başarısızlığa uğramış grup histerektomiyle sonuçlanmada 4. kat çok daha fazla risk taşıyordu.

Bununla birlikte bu sonuçların yüzdesi oldukça düşüktür ve bu sonuçlara sahip olan kadınların gerçek sayısı oldukça azdır. Her iki öteki grupla karşılaştırıldığında sezaryan sonrası vaginal doğumda başarısızlığa uğramış grupta korioamnionit ve endometrit önemli ölçüde artmıştır. 10. yıllık zaman içinde tekrarlayan sezeryan doğumlarında ya da sezeryan sonrası vaginal doğumlarla ilişkili olarak. Bizim toplumumuzda hiçbir anne ölümü olmadı. Belirtilmemiş skarı bulunan ve aktif travayda gelen kaydı bulunmayan kokain zehirlenmesindeki bir kadında rüptürle ilişkili perinatal ölüm oluşumu bildirdik. Kadın ilk olarak fetal monitorizasyonu reddetti koopere değildi ve gittikçe çok daha fazla huzursuzlaştı. Uterus rüptüründen şüphelenildi ancak hasta başlangıçta sezeryan doğumu reddetti. Cerrahi gerçekleştirildiğinde rüptür mevcuttu ve ölü bebek abdominal boşluğa itilmişti ve histerektomi gerekti. 1980′den beri yapılan çok sayıda çalışma sezeryan sonrası vaginal doğumun başarı ve emniyetini destekledi. Bu sonuçlar sezeryan oranlarının artmasını engellemede oldukça yardımcı oldu. Gelecekte primer sezeryan oranını yaklaşık olarak ortalama yüzde 12′ye ve tekrarlayan sezeryan oranını yaklaşık olarak ortalama yüzde 3′e indirilmesi hedeflendi.

Leung ve arkadaşları eğer hemen müdahale edilecek olursa (18 dakikanın altı) maternal ve neonatal komplikasyon oranlarının uterus rüptürü olsa da düşük olacağını gösterdiler.

Sezaryen sonrası vaginal doğumun faydalı sonuçları:

  1. perinatal mortalite ve morbiditede artış olmaksızın daha düşük maliyet ,
  2. Daha kısa hastanede kalış süresi,
  3. Daha az ateşle ilgili morbidite,
  4. Daha az postpartum kan transfüzyonu`nu içerir.

Flamm ve arkadaşları ileriye yönelik gözlemsel çalışmada sezaryen sonrası vajinal doğum hastalarında uterus rüptürü ile ilgili hiç maternal ve perinatal ölüm bildirmemişler ve benzer perinatal sonuçlar ile yaklaşık olarak ortalama yüzde 0,7 oranında uterus rüptürü göstermişlerdir. Bununla birlikte tekrarlayan sezaryen doğum hastaları, artmış transfüzyon, ateş ve daha uzun hastanede kalış zamanı göstermişlerdir. Benzer bir şekilde mevcut çalışma sezaryen sonrası vaginal doğum gurubunda daha az kan transfüzyonu, daha az kan kaybı ve düşük riskte uterus rüptürü (%0,8) göstermiştir. Daha önce bahsedilen çalışmalardan farklı olacak şekilde bu calismada sezaryen sonrası vaginal doğumda başarısız olan kadınlarla, sezaryen sonrası vaginal doğumda başarılı olan kadınları ayrıca karşılaştırilmis ve bekleneceği gibi ikinci grupta çok daha yüksek oranda morbiditenin yoğunlaştığı gosterilmistir.

Sezaryen sonrası vaginal, Doğuma teşebbüs eden hastaların başarılı sonuçlarıyla en yüksek oranda ilişkili olarak çok daha genç anne yaşı, çok daha düşük doğum ağırlığı, artmış multiparite olduğu gosterildi. İyi obstetrik bakımın internal parçası olarak sezeryan sonra vaginal doğumun devam etmesini tavsiye ediyoruz. Kadınlar bilgilendirildikten sonra seçimlerini yapmalarına müsaade edilmelidir.

Op. Dr. Sadi AKŞEHİRLİ

Kadın Hastalıkları ve Doğum

Sezeryandan Sonra Vaginal (Vajinal) Doğum Sezeryandan Sonra Vaginal (Vajinal) Doğum Sezeryandan Sonra Vaginal (Vajinal) Doğum

Anne Portal Yorum

Sizde bu siteye giriş yapabilir ve yorum yazabilirsiniz.